|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Heeft u kinderen: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Bent u door de huisarts verwezen: |
|
|
| Mag uw huisarts nader ingelicht worden over de therapie: |
|
|
| Bent u geinteresseerd in deelname aan het clientenpanel: |
|
|
| Bent u al eens eerder onder behandeling geweest:: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Ik geef hierbij toestemming voor het opvragen van informatie bij eerdere hulpverleners: |
|
|
| Hierbij geef ik u toestemming mij te benaderen voor deelname aan tevredenheidsonderzoek: |
|
|
| Ik ben op de hoogte van de werkwijze binnen PEC: |
|
|
| Ik ben op de hoogte van het bestaan en de inhoud van de klachtenprocedure: |
|
|
| Ik ben op de hoogte van het privacyreglement: |
|
|
| Ik ben op de hoogte van de kosten die verbonden zijn aan het niet of niet binnen 24 uur afzeggen van een afspraak: |
|
|
|
|
|
|
|
|